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2026年医疗机构输血标本采集核对流程自查自纠报告

一、自查工作总体概况

输血标本采集核对是临床用血安全的第一道防线，据行业测算80%以上的溶血性输血反应根源可追溯至标本采集阶段的身份核对差错，本次自查是对全院输血安全管控体系的系统性压力测试。

?组织主体：由医务科牵头，输血科、护理部、质控科、后勤保障部联合组成专项自查组，组长由分管医疗副院长担任，成员共12人（名单见附件4）。

?检查周期：2026年3月10日—3月20日，其中现场检查7天、回溯分析3天。

?覆盖范围：全院23个开展输血业务的临床科室（内科8个、外科10个、ICU、急诊科、产科、儿科、门诊输液室），覆盖所有开展输血标本采集的注册护士共217人。

?检查依据：《医疗机构临床用血管理办法（2019年修订）》《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）、本院《临床输血标本采集SOP（V3.0）》。

?检查方式：采用“四不两直”方式，包含现场暗访采血操作18次、回溯2025年12月—2026年2月共1247份输血标本档案、现场考核46名在岗护士、调取12个重点科室夜班采血监控36段。

二、自查内容与合格判定标准

本次自查全部采用可量化的刚性判定标准，不设“基本合格”“大体符合”等模糊评价项，确保排查结果可追溯、可验证、可问责。

检查模块

核心检查点

合格判定标准

检查方法

采集前核对

双人三查八对执行率、