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医院住院陪护服务需求问卷

本次调查旨在全面了解住院患者及家属对医院住院陪护服务的实际需求，为优化陪护服务供给结构、规范陪护服务管理、提升陪护服务质量提供科学依据，本次问卷所有信息仅用于统计分析，严格保密您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、受访者及患者基本信息

1.您的身份是：

□住院患者本人□住院患者直系亲属（配偶/父母/子女）□住院患者其他亲属□住院患者法定监护人□其他相关人员

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的年龄阶段：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

4.若您为家属，患者本人的年龄阶段是：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上□不适用（您本人为患者）

5.您的常住地类型：

□直辖市/省会城市主城区□直辖市/省会城市远郊区□地级市主城区□地级市远郊区□县城□乡镇□农村

6.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

7.您家庭近一年年均可支配收入范围：

□3万元及以下□3万元（含）-8万元□8万元（含）-15万元□15万元（含）-30万元□30万元以上□不愿透露

8.您/患者本次（近期）住院的科室：

□呼吸内科□消化内科