最新医疗风险免责协议书.docx

最新医疗风险免责协议书

甲方（患方：患者本人/法定监护人/授权委托人/近亲属）：[姓名]，性别：[XX]，年龄：[XX]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]；若甲方为授权委托人，患者本人信息为：患者姓名[XX]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，授权委托人与患者关系为：[XX]；乙方（医方）：[医疗机构全称]，医疗机构执业许可证编号：[XXXXXXXXXX]，地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，经治医师：[姓名]，医师执业证书编号：[XXXXXXXXXX]，