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2026年贵重药品使用知情告知书

一、告知书性质与法律效力

本告知书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》及国家卫生健康委员会关于特殊使用级及高值药品临床应用管理的相关规定制定，旨在保障患方的知情权、选择权和同意权，明确医患双方在贵重药品使用过程中的权利、义务与责任边界。

签署本告知书不构成对医疗风险的排除或对医务人员过失责任的豁免。医务人员在诊疗活动中存在过错造成患者损害的，医疗机构仍应依法承担相应赔偿责任。本告知书所载内容仅针对特定贵重药品的使用事宜，不替代医疗机构的其他告知义务（如手术知情同意书、特殊检查知情同意书、病危通知书等）。

本告知书自医患双方签字之日起生效，一式两份，医疗机构与患方各执一份，具有同等法律效力。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

／

性别

□男□女

年龄

／

住院号/门诊号

／

诊断（待填）

／

主管医师

／

科室/病区

／

填表日期

／

三、贵重药品界定标准

本告知书所称“贵重药品”，指满足以下条件之一且单疗程药品费用预计超过人民币1万元（或单支/单次使用药品费用超过人民币3000元）的药品：

1.国家谈判药品目录内价格较高者；

2.医保乙类目录中个人先行自付比例超过10%的药品；

3.临床必需、无可替代或替代方案疗效明显不足的药品；

4.患者自费使用的进口药品、原研药品或特殊剂