2026年肝脏移植手术知情同意书.docxVIP

2026年肝脏移植手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（如实填写）

性别

□男□女

年龄

（如实填写）

住院号

（如实填写）

病案号

（如实填写）

入院日期

（如实填写）

术前诊断

1.（如实填写，如失代偿期肝硬化）2.（如实填写，如原发性肝细胞癌）

主管医师

（如实填写）

科别

肝胆外科/肝移植中心

谈话医师

（如实填写）

谈话日期

（如实填写）

患者／监护人／授权委托人确认：以上信息已经本人核对，无误。

二、疾病概况与移植必要性

2.1当前诊断与病情阶段

患者目前诊断主要为（如实填写，以下为例）：

?终末期肝病：包括失代偿期肝硬化（Child-Pugh分级B/C级，或MELD评分≥15分），或伴有顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症；

?肝脏肿瘤性疾病：如超出Milan标准但符合国内肝移植适应证扩展标准的肝细胞癌（经影像学证实无肝外转移及主要血管侵犯）；

?急性或亚急性肝功能衰竭（如药物性肝损伤、病毒性肝炎重症化所致）；

?其他：如先天性胆道闭锁、代谢性肝病（Wilson病、遗传性高酪氨酸血症等）、自身免疫性肝病终末期、布加综合征等。

2.2为何推荐肝移植

当肝脏功能已发生不可逆损害且内科治疗无法维持生命或生活质量时，肝移植是目前唯一能够从根本上治愈终末期肝病的治疗手段。它会从根