儿童抽动障碍治疗知情同意书.docx

儿童抽动障碍治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

联系地址：________________________________________

告知医师：__________医师职称：__________告知日期：______年____月____日

一、疾病基本情况告知

（一）疾病定义与诊断依据

您的孩子目前已被临床确诊为儿童抽动障碍（TicDisorders,TD），该疾病是一类起病于18岁前，以不自主、反复、快速、