(2026)护理文书书写规范(3篇).docxVIP

(2026)护理文书书写规范(3篇)

第一篇

护理文书是临床护理工作中护理人员对患者病情观察、护理措施实施过程的客观原始记录，是医疗文书的核心组成部分，2026版护理文书书写规范在原有2010版、2018版规范基础上，结合《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》最新要求，以及智慧医疗、电子病历推广应用的实际场景，对书写要求、分类规范、质量管理作出了系统性调整，明确了不同场景下护理文书的书写标准，兼顾临床护理工作效率与医疗安全、法律风险防控要求。本规范适用于各级各类医疗机构所有注册护士、实习护士、进修护士的护理文书书写与管理工作，所有涉及患者护理服务的记录都应当符合本规范要求。

护理文书书写应当遵循六项核心基本原则：第一是合法合规原则，只有取得有效护士执业证书、在本医疗机构注册执业的护士才有资格独立书写护理文书，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，必须经过本医疗机构合法执业的带教护士审核、修改并签名，未取得执业资质的人员不得独立书写护理文书，也不得在护理文书上单独签名。所有书写内容必须符合卫生健康行政部门的相关规定，符合诊疗护理常规，不得违反法律法规要求记录与护理工作无关的内容。第二是客观真实原则，护理文书只能记录护理人员实际观察、测量、实施的内容，不得主观臆断、推测，不得隐瞒、伪造、篡改原始记录，禁止提前书写未发生的护理过程，也不得延后修改已经发生的病情记录。例