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儿童院内转运知情同意书

患儿信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

____岁____月

病案号

____________________

所在科室

____________________

当前床号

____________________

临床诊断

____________________________________________________________________

转运目的地

□放射科□超声科□CT室□磁共振室□核医学科□手术室□重症医学科□检验科□其他：________

转运目的

□检查□治疗□手术□转科□其他：________

转运日期

____年____月____日

预计转运时长

____分钟

儿童（尤其是新生儿、婴幼儿、危重症患儿）的生理结构、免疫功能、代偿能力与成人存在显著差异，病情进展快、隐匿性强、耐受刺激能力弱，部分诊断与治疗措施无法在床旁完成，必须通过院内转运至对应科室实施。结合您孩子的当前病情，转运的必要性具体如下：

1.诊断必要性：您孩子目前的临床症状、体征及现有床旁检查结果无法明确病因，需前往对应科室完成[□CT□磁共振□超声造影□核素扫描□X线造影□其他：________]检查，上述检查设备无法移动至床旁开展，是明确诊断、确定后续治疗方案的核心依据。