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医疗投诉处理满意度调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！为全面了解您本次医疗投诉的处理体验，持续优化医院投诉管理机制、提升医疗服务质量，切实保障患者合法权益，现邀请您参与本次医疗投诉处理满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有调查数据仅用于医院服务质量改进分析，不会对您的后续就医产生任何影响，请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息填写（请在符合您情况的选项□内打“√”，横线处可补充内容）

1.您本次投诉发生的时间区间：

□1个月以内□1-3个月□3-6个月□6个月以上

2.您本次投诉涉及的服务场景：

□本院门诊□本院住院□本院急诊□本院医技科室（检查、检验、病理、影像等）□本院行政窗口部门□本院后勤保障部门□本院第三方驻场机构（药房、体检中心、停车场、餐饮等）□其他________

3.您提交本次投诉的渠道是：

□现场到医院专门投诉管理部门（医患沟通办公室/投诉接待中心）投诉□医院官方网站/微信公众号/官方APP线上投诉□医院24小时服务热线投诉□12345政务服务便民热线转办□12320卫生健康服务热线转办□医疗纠纷人民调解委员会转办□卫健委/医保局等行政主管部门转办□直接向涉事科室负责人反映□通过院长信箱投诉□其他________

4.您的身份是：

□患者本人□患者直系亲属□患者委托代理人□其他人员______