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医疗文书检查奖惩制度

一、总则

第一条为规范医疗文书书写与管理，保障医疗质量与医疗安全，强化医务人员医疗质量安全意识，落实《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《手术安全核查制度》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范要求，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医师、护士、医技科室检查检验人员、麻醉医师、病案编码员等所有参与医疗文书书写、审核、编码、归档管理的医务人员及行政管理人员。

第三条医疗文书涵盖门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历、急诊抢救记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、手术安全核查记录、术后病程记录、出院记录、死亡病例讨论记录、检查检验报告、医学影像资料、护理记录、知情同意书、电子病历系统存储的所有医疗数据文件等具有法律效力的医疗记录文件。

第四条医疗文书检查遵循“谁书写、谁负责，谁审核、谁负责，谁管理、谁负责”的原则，坚持日常检查与周期检查结合、奖优罚劣与持续改进结合，检查结果与个人绩效考核、职称晋升、岗位聘用直接挂钩。

二、医疗文书检查组织与职责

第五条成立医疗文书质量检查工作组，工作组由医疗质量管理办公室（以下简称医管办）牵头，成员涵盖医务部、护理部、质控科、信息科、病案室、临床各专业质控组负责人，主要职责如下：

1.医管办：统筹制