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医疗文书书写及管理制度

第一章总则

第一条为规范各级医务人员医疗文书书写行为，强化医疗文书全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2016年版）》等法律法规及行业规范，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有注册执业医务人员、进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员及参与医疗活动的其他相关人员，覆盖所有类型医疗文书的书写、质控、保管、借阅全流程管理。

第三条本制度所指医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、手术与麻醉文书、检查检验报告、病理报告、护理文书、知情同意书、会诊记录、转科交接班记录、死亡病例讨论记录、电子病历、各类法定医疗证明文件等。

第四条医疗文书是医疗活动的原始记录，是开展医疗质量评价、医学科学研究、处理医疗纠纷、出具法定医疗证明的法定依据，所有医务人员必须严格按照本制度要求完成书写与管理，严禁任何形式的违规操作。

第二章医疗文书书写基本规范

第一节通用书写要求

第五条书写主体要求：所有医疗文书必须由具备合法执业资质的本医疗机构医务人员书写；实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的医疗文书，必须经