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医疗项目知情确认书模板

一、项目基本信息

1.项目名称：_________________________

2.项目类型：□新药临床试验□医疗器械临床试验□诊断试剂临床试验□创新医疗技术临床应用□基因检测与精准医疗项目□其他_________

3.项目主办单位：_________________________机构地址：_________________________

4.项目牵头研究者：_________________________职称：_________联系方式：_________________________

5.项目执行单位：_________________________（开展项目的医疗机构）地址：_________________________

6.项目编号：_________________________

7.项目起止时间：______年____月至______年____月

8.您的纳入分组情况（仅适用于对照研究）：□试验组□对照组□开放标记□盲法分组（分组结果由项目统计人员统一管理）

二、项目目的与研究背景

本次医疗项目的核心目的是探索[项目具体研究目标，如：新药XX治疗原发性高血压的临床有效性与安全性；新型脊柱内固定系统治疗腰椎间盘突出症的临床疗效；XX基因检测对肺癌靶向用药的指导价值等]。

目前现有临