住院患者离院告知书_1.docxVIP

住院患者离院告知书

尊敬的患者及家属：

您好！您因病情需要入住我院____科____病床，住院号为：________，当前经主管医师评估，您因个人原因申请离院，或根据您的病情评估达到出院标准准予出院，为充分保障您离院后的身体健康与合法权益，明确医患双方的权利与义务，现将离院相关的所有事项详细告知如下，请您及家属认真阅读并确认：

一、离院类型确认

□自动出院：患者病情尚未达到临床出院标准，因个人、家庭或其他非医疗原因主动申请出院离院

□准予出院：患者病情经规范治疗后达到临床治愈/病情稳定标准，符合《病种质量控制标准》出院指征，医师准予出院离院

□请假外出离院：患者住院期间因个人特殊事项需短期离开医院，经医师评估同意后请假外出，当日或短时间内返回医院继续治疗

本次离院类型为：________________________，离院预定时间：____年____月____日____时，若为请假外出，预定返回时间：____年____月____日____时。

二、不同离院类型的风险告知

（一）准予出院患者风险告知

您本次住院经完善____、____、____等辅助检查（检查号分别为：________、________、________），明确诊断为：1.________；2.________；3.________，经予以____（药物治疗/手术治疗/介入治疗/放化疗/康复治疗等）规范诊疗后