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组织学病理检查的特殊治疗同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________床号：________

联系电话：________________住址：________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟行特殊组织学病理检查项目：□免疫组织化学染色检查□特殊染色检查□荧光原位杂交（FISH）检测□实时荧光定量PCR检测□基因测序检测□液基薄层细胞学检测□细针穿刺细胞学病理检查□术中冰冻切片病理检查□电镜超微结构病理检查□其他：____________________

申请科室：________________申请医师：________________申请日期：________年____月____日

根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，医疗机构应当对患者实施特殊检查、特殊治疗前，向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者或者其近亲属的明确同意。本次拟实施的组织学病理检查为诊断必需的特殊检查项目，相关事项告知如下：

一、本项特殊组织学病理检查的目的与必要性

常规石蜡HE染色病理检查是病理诊断的基础方法，但受病变形态不典型、组织起源不明确、分子分型需