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2026年护理文书缺陷月度治理方案

2025年全院开放床位1800张，全年出院患者68720人次，护理部按照《医疗机构护理文书书写规范》要求，完成月度常规抽检17280份护理文书，共检出缺陷病历565份，总缺陷率3.27%。按缺陷类型统计：体温单缺陷120例，占总缺陷的21.24%，其中漏测生命体征占42.1%、出入量统计错误占39.2%、体温绘制错误占18.7%；医嘱执行单缺陷162例，占总缺陷的28.67%，其中漏签名占48.3%、执行时间误差超过15分钟占21.2%、皮试结果未记录占16.5%、备用医嘱漏处理占14.0%；护理记录单缺陷222例，占总缺陷的39.29%，其中病情描述不客观