万年县 经镇（街）人口计生办盖章的本人申请书 示例样本 完整版.docVIP

病残儿医学鉴定审批表

病残儿鉴定[]年第号

县（市）:

病残儿姓名：

填表时间年月日

黔西南州人口与计划生育委员会制

病残儿姓名

性别

出生年月

母子合影半身两寸照片（加盖公章）

父亲姓名

职业

出生年月

工作单位

母亲姓名

职业

出生年月

工作单位

家庭住址

村委会（居委会或单位）意见

（公章）

经办人： 年月日

乡（镇、街道）计生办意见

（公章）

经办人：年月日

家系

调查

情况

调查人签名：年月日

县（市）

诊

断

及

鉴

定

意

见

鉴定诊断：

鉴定结论：

参加鉴定专家签名：

鉴定组长签名：

（鉴定专用章）

年月日

县（市）计划生育行政部门意见

（公章）

分管领导签字：年月日

医学鉴定记录

病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）：

体检：

实验室检查及特殊检查项目（后附检查报