医保飞检新变革2026.pptxVIP

医保飞检新变革三方入场新机制医院药店核查重点第三方协助边界合规成为生存底线CONTENTS目录

第三方入场新机制

010203付费模式从“固定打包”转向“基本服务费+绩效奖励”绩效挂钩激活第三方核查动力，飞检升级为靶向穿透式核验绩效激励机制倒逼医院药店从“被动迎检”转向“日常实质合规”2026年，陕西率先打破原有固定付费模式，将第三方检查机构费用拆分为基本服务费与绩效奖励两部分，绩效奖励与查实并上缴的违规基金本金挂钩，设置最高30万元上限。河南、湖南、四川、云南等地随后跟进，双轨模式全面铺开。当第三方机构的收入与追回违规基金金额直接关联，其核查积极性显著增强。过去“走流程”式翻病历、整资料被彻底取代，转为核心聚焦隐蔽性违规、习惯性违规、小额多发违规行为，飞检从简单程序化核查升级为精准定向的穿透式监管。绩效挂钩让第三方具备强烈动机深挖问题，各类习惯性、小额隐蔽违规行为被追责的风险大幅上升。叠加全国多省同步严管态势，医保合规不再是“尽量做到”的选择题，而成为医疗机构和零售药店生存发展的核心底线，必须将合规融入日常运营。绩效挂钩模式

2026年，陕西在医保飞检第三方付费机制上实现突破，采用“基本服务费+绩效奖励”双轨制，绩效奖励与查实上缴的违规基金本金挂钩，并设最高30万元上限，激活核查动力，为全国监管模式升级提供示范。紧随陕西之后，河南、湖南、四