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医疗文书书写管理制度版

一、总则

（一）为规范各级各类医疗机构医疗文书书写与管理行为，强化医疗质量核心制度落实，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合医疗机构实际运行需求，制定本制度。

（二）本制度适用于医疗机构内所有参与医疗服务活动的人员，包括注册执业医师、执业助理医师、注册护士、医技人员、规培医师、进修医师、实习医务人员、乡村医生及其他提供医疗服务的人员，覆盖所有类型医疗文书，包括但不限于门（急）诊病历、急诊留观病历、住院病历、病程记录、手术麻醉文书、护理文书、知情同意文书、辅助检查报告单、出院记录、死亡记录、病理报告、院前急救病历、转诊转院记录、会诊记录、医用耗材使用记录等所有与医疗活动相关的纸质及电子记录。

（三）医疗文书书写与管理必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，任何单位、个人不得伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗文书，严禁泄露医疗文书承载的患者隐私信息。

二、医疗文书书写基本要求

（一）书写主体资质要求

医疗文书必须由取得对应执业资质的医务人员书写，未取得执业资质的实习、进修、规培人员书写的医疗文书，必须经本医疗机构注册的带教医务人员审阅