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直肠手术肛门切除手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________床号：____

诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：直肠恶性肿瘤根治术+腹会阴联合切除术（Miles术，含肛门永久切除+末端回肠/乙状结肠永久性腹壁造口术）

一、病情及手术必要性说明

1.您当前的主要诊断为□直肠下段恶性肿瘤（距离肛缘＜5cm，浸润深度T2及以上）/□肛管恶性肿瘤/□直肠肛管严重不可逆性损伤/□肛周复杂恶性黑色素瘤/□严重直肠肛管感染合并