甲状腺手术知情同意书(修改版).docxVIP

甲状腺手术知情同意书(修改版)

【基本信息栏】

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/造影剂/其他：________________________）

既往病史：□无□有（高血压/糖尿病/冠心病/慢阻肺/肝肾功能异常/凝血功能异常/颈部手术史/其他：________________________）

术前服用抗凝/抗血小板药物史：□无□有（阿司匹林/氯吡格雷/华法林/利伐沙班/其他：__________停药时间：____天□未停药）

术前诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：□甲状腺部分切除术□甲状腺次全切除术□甲状腺全切除术□甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫术□甲状腺全切除术+侧颈区淋巴结清扫术□其他：__________

拟行麻醉方式：□全身麻醉□颈丛神经阻滞麻醉□其他：__________

手术指征：

1.