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城乡养老便民服务需求问卷

您好，本次调查旨在全面了解城乡居民养老便民服务的实际需求与现有服务供给匹配情况，为优化城乡养老便民服务网络布局、提升服务精准度与质量提供科学依据。本次调查采取匿名方式，所有数据仅用于养老服务政策研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、个人基础信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□45周岁及以下□46-59周岁□60-69周岁□70-79周岁□80周岁及以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您目前居住地区：

□城市中心城区□城市郊区□县城城区□乡镇镇区□行政村中心村□行政村偏远自然村

5.您的婚姻状况：

□未婚□在婚□离异□丧偶

6.您的居住方式：

□独居□仅与配偶同住□与子女/孙辈同住□入住养老机构□其他________（请注明）

7.您的子女数量：

□无子女□1个□2个□3个及以上

8.您的身体健康状况：

□完全健康，无慢性疾病，生活完全自理□患轻度慢性疾病，生活基本自理□患中度慢性疾病，部分生活活动需要协助□失能，完全无法自理日常生活

9.您是否患有明确诊断的慢性疾病？（可多选）

□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□骨关节疾病□呼吸系统疾病□精神/神经系统疾病