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PET-CT全身防癌体检知情同意书（高端自费）

一、检查基本信息

姓名：________性别：________年龄：________身高：________cm体重：________kg

联系电话：________家庭住址：________

身份证号：________医保卡号：________

申请科室：________申请医师：________检查编号：________

检查项目：18F-FDGPET-CT全身防癌筛查（高端自费）

检查费用：￥________元（本项目为高端自费项目，不纳入医保统筹支付范围，所有费用由受检者个人全额承担）

预约检查日期：______年______月______日预计报告出具日期：______年______月______日

二、PET-CT全身防癌筛查的基本原理与适用范围

PET-CT是将正电子发射计算机断层扫描（PET）与X线计算机断层扫描（CT）两种设备技术融合的先进影像学检查手段，本检查使用的示踪剂为18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG），这是一种葡萄糖类似物，恶性肿瘤细胞具有葡萄糖代谢活跃的生物学特性，会大量摄取18F-FDG，PET通过捕捉18F-FDG在体内发出的正电子信号，定量显示各组织器官的代谢活性，再结合CT提供的高精度解剖结构信息，能够同时获得病灶的功能代谢信息与形态位置信息，对早期恶性肿瘤的检出、良恶性病变的鉴