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（新）医院高风险诊疗技术资质申请表

申请单位名称需与《医疗机构执业许可证》或医疗机构筹建批准文件载明的名称完全一致，统一社会信用代码需与事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书或营业执照登记信息完全匹配，所有填写栏目不得空项，无对应内容的需填写“无”并注明原因，新设立医疗机构需在相关栏目后标注“筹建”，同步提交筹建完成情况自评报告及筹建阶段人员培训、设备采购、制度建设等相关证明材料。

信息分类

填写内容

备注

机构基本信息

申请单位名称：________

需与执业/筹建批准文件名称完全一致

统一社会信用代码：________

需与法人登记证书信息一致

执业许可证登记号/筹建批准文号：________

新设立医疗机构填筹建批准文号

医疗机构类别：________

如综合医院、专科医院、中医医院等

诊疗科目：________

新设立医疗机构填拟核准诊疗科目，需标注与申报技术对应的一二三级科目

建筑面积：________平方米

编制床位：________张

新设立医疗机构填拟编制床位数

实际开放/拟开放床位：________张

新设立医疗机构填拟开放床位数

重症医学科床位：________张

需明确负压ICU床位数量

手术室总数：________间

含百级层流____间、千级层流____间、负压手术间____间、杂交手术室____间

介入导管室数量：________间

含DSA机房___