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固定义齿修复知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______病案号：________________

联系电话：________________联系地址：________________________________________

过敏史：□无□有：________________________________（如青霉素类、头孢类、局麻药物、金属类、牙科材料等，请详细注明）

全身病史：□无□有：________________________________（如高血压、心脏病、糖尿病、血液病、凝血功能障碍、免疫缺陷病、传染病、头颈部放疗史、癫痫、精神类疾病等，请详细注明）

口腔局部病史：□无□有：________________________________（如牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、颞下颌关节病、夜磨牙、紧咬牙、口腔黏膜病等，请详细注明）

当前修复牙位：________________________________（如16、21-23、45-47等，按FDI牙位记录法填写）

二、固定义齿修复概述

固定义齿是利用缺牙间隙相邻的天然牙（或种植体）作为支持，通过固位体（如烤瓷冠、全瓷冠、嵌体、粘接桥固位体等）将人工义齿固定在基牙上，患者不能自行摘戴的修复方式，主要用于牙列缺损的修复治疗。

本次拟采用的固定义