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耗材使用知情同意书

一、知情告知前提

本次耗材使用针对□门诊诊疗□住院手术□介入治疗□康复护理□其他________（请注明）医疗行为开展，本知情同意书为《诊疗知情同意书》《手术知情同意书》等核心医疗文书的补充文件，所有条款均符合《中华人民共和国医师法》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构管理条例》及国家医保局耗材采购与价格管理相关规定。

患者基本信息：

姓名：________性别：□男□女年龄：______岁病案号/门诊号：________

诊断：________________________诊疗项目名称：________________________

告知医师姓名：________执业证书编号：________告知日期：______年______月______日

二、耗材使用核心信息告知

（一）本次诊疗必需耗材范围

经诊疗组集体评估，本次医疗过程必须使用的耗材共分为____类，具体明细、功能、使用必要性说明如下：

1.基础操作类耗材：共____种，包括无菌注射器（规格：____ml，生产企业：________，注册证号：________）、无菌手术刀片（型号：____号，生产企业：________，注册证号：________）、可吸收缝合线（规格：____-0，生产企业：________，注册证号：________）等。此类耗材为开展本次诊疗的必需基础