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自动出院知情同意书

患者基础信息：

患者姓名：________________性别：____年龄：____周岁身份证号：________________________

住院号：________________床位号：____实际住院天数：____入院日期：______年____月____日拟自动出院日期：______年____月____日

主要诊断：________________________________________________________________________

次要诊断：________________________________________________________________________（可附病历页补充）

联系人（签字人）姓名：________________与患者关系：________________联系电话：________________________

常住地址：________________________________________________________________________

经治医师姓名：________________职称：________________所在科室：________________

主管医师姓名：________________职称：___