羊水穿刺产前体检筛查知情同意书.docx

羊水穿刺产前体检筛查知情同意书

一、基本信息

孕妇姓名：__________年龄：______岁孕次：______产次：______末次月经：__________

孕周：______超声检查孕周：______联系电话：__________身份证号：__________

住址：__________

丈夫/直系家属姓名：__________联系电话：__________身份证号：__________

门诊/住院号：__________临床诊断：____________________

申请科室：__________申请医师：__________检查单位：__________