电解质病程记录撰写指南：低钾、高钾、低钠怎么写.pptx

电解质病程记录撰写指南低钾·高钾·低钠·血气汇报人临床教学组·2026年09月

课程导览01从质控追问说起一个真实场景引出的记录痛点02低钾血症的记录要点找原因、评估补钾、动态复查03高钾血症的记录要点排除溶血、评估心电图、紧急处理04低钠血症的记录要点病程、容量状态、尿钠尿渗透压、纠正速度05血气异常的判读与记录酸碱紊乱的系统判读步骤06完整示例与要点总结合格记录的全貌与本期要点

从质控追问说起写分析，不写结论一个常见场景，暴露记录的通病01

一个常见的临床场景01临床场景一个常见的临床场景化验结果：腹泻入院，血钾3.1mmol/L、血钠128mmol/L笼统记录：病程写下电解质示低钾、低钠，给予补钾、补钠治疗信息缺口：每一处都在被质控追问看似交代完整，实则处处被质控追问

质控科的四连问一句笼统记录，经不起四句追问什么原因低钾是摄入不足，还是丢失过多？补多少怎么补？口服还是静脉？缺钠性还是稀释性缺钠性还是稀释性？纠正速度纠正速度怎么控制？

记录通病：只写结论不写分析病程记录的价值在推理过程，而非结果标签只写结论仅记低钾、低钠，不写病因分析方案缺失不写补钾补钠的具体方案鉴别缺位不写鉴别诊断方向复查空白不写复查计划与速度控制

正确写法：写分析不写结论写结合……考虑……可能，仍需鉴别……把临床推理链条完整写进病程记录反例只写结论，不写推理病程记录仅写「低钾，补