外鼻肿物切除术知情同意书.docx

外鼻肿物切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

过敏史：□无□有，具体过敏原：________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□自身免疫病□其他：________

既往手术史：□无□有，具体手术名称及时间：________

当前用药情况：________________________

肿物发现时间：________肿物生长变化情况：________________________

术前诊断：________________