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脱敏治疗知情同意书模板

姓名：________性别：____年龄：____出生日期：________身份证号：________________

联系电话：________________紧急联系人及电话：________________住址：________________

过敏史________________________________________________________________

皮肤点刺试验结果：________________________________________________________

血清特异性IgE检测结果：____________________________________________________

临床诊断：□过敏性鼻炎□过敏性哮喘□过敏性结膜炎□特应性皮炎□其他过敏性疾病________

明确变应原：□屋尘螨□粉尘螨□蒿属花粉□豚草花粉□柏树花粉□杨树花粉□猫毛□狗毛□交链孢霉□律草□其他________

拟实施治疗方案：□皮下免疫治疗（SCIT）□舌下免疫治疗（SLIT）

计划治疗周期：3-5年，根据疗效调整最终疗程

一、病情与治疗方案告知

医师已通过病史采集、体格检查、变应原检测及相关辅助检查，明确您所患为变应原诱发的过敏性疾病，目前该疾病的对因治疗手段为变应原特异