留观输液知情同意书.docx

留观输液知情同意书

本人______，性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，现于______医院______科室留观就诊，接诊医师已经详细询问本人病史、过敏史、饮酒史、既往用药史、家族过敏史，完成相关体格检查及辅助检查，初步诊断为：1.______；2.______；3.______。接诊医师已经向本人及家属充分告知当前病情，提出留观静脉输液治疗方案，本人及家属已经充分知晓以下全部告知内容，经慎重考虑，自愿作出选择，具体告知及知情内容如下：

一、留观静脉输液治疗的目的与必要性

接诊医师明确告知：静脉输液是将药物直接输入静