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外带药品知情同意书模板

一、患者基本信息

1.姓名：_______________性别：□男□女年龄：______岁

2.身份证号/有效身份证件号码：___________________________

3.联系电话：_______________紧急联系人及电话：___________________________

4.现住址：_____________________________________________________

5.就诊科室：_______________门诊/住院号：_______________床号：______

6.临床诊断：_____________________________________________________

7.过敏史：□无□有（具体药物/食物/接触物过敏史：_____________________）

8.既往病史：_____________________________________________________

（如高血压、糖尿病、肝肾功能异常、心脏疾病、免疫缺陷、消化道疾病、血液系统疾病、精神类疾病等，无则填“无”）

二、外带药品信息

药品通用名称

商品名

剂型

规格

生产厂家

批号

有效期

外带数量

单次剂量

给药途径

用药频次

疗程

1.药品来源：

□本院药房调配药品取药凭