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2026版转科记录书写规范

一、总则

（一）制定目的

为规范住院患者科间转科医疗文书书写行为，明确转科全流程各环节的记录要求，保障患者转运安全与医疗信息连续性，提升病案数据质量以适配DRG/DIP支付方式改革需求，依据《病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量安全核心制度要点》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范（试行）》及《患者安全目标（2025版）》等公开文件要求，结合各级各类医疗机构电子病历应用实际与医疗质量持续改进需求，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构住院患者的院内科间转科记录书写与管理，包括同一医疗机构跨院区的科间转科；不同法人医疗机构之间的患者转运按转院相关规定执行，可参照本规范的交接要求执行。

（三）基本原则

转科记录书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则，同时满足以下要求：

1.患者安全优先：所有记录内容应以保障患者转科安全为核心，重点突出病情风险、治疗衔接、管路护理等关键信息，避免遗漏高风险事项。

2.信息闭环管理：转科记录应覆盖转出评估、交接核查、转入评估全流程，各环节信息相互对应、逻辑一致，形成完整的信息闭环，不得出现信息断层或矛盾。

3.数据精准适配：诊断、手术操作、诊疗行为等核心信息应符合《住院病案首页数据填写质量规范》与D