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2026版重症监护病历书写质控标准

1质控体系与责任划分

1.1层级设置

建立院-科两级重症监护（ICU）病历书写质控体系，院级质控由医务部门医疗质控组牵头，配备至少1名具有副主任医师以上职称、从事重症医学临床或质控工作5年以上的专职质控人员；科室质控小组由ICU科主任任组长，护士长、质控医师、质控护士为核心成员，其中质控医师需具备副主任医师以上职称、从事重症医学专业5年以上，质控护士需具备主管护师以上职称、从事ICU护理工作3年以上。科室按每10张ICU床位配备1名兼职质控医师、1名兼职质控护士，床位不足10张的按10张计算。

1.2责任要求

院级质控负责制定全院ICU病历书写质控标准、定期抽查考核、组织培训与经验交流；科室质控小组负责本科室运行病历每日巡查、终末病历全覆盖审核、问题整改追踪、每月质控分析与培训。管床医师为本人书写病历的第一责任人，上级医师对下级医师书写的病历负有审核指导责任，责任护士对本人书写的护理文书负直接责任，护士长对护理文书质量负管理责任。

1.3质控覆盖要求

科室运行病历每日质控覆盖率不低于在架患者数的30%，新入患者、病危患者、特殊治疗患者必查；终末病历（出院、转科、死亡）每月质控覆盖率100%。院级每季度抽查ICU病历不少于30份，其中运行病历占比不低于30%，死亡病例、疑难病例、重大手术及特殊治疗病例占比不低于40%，覆盖所有开展重症监护业