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2026年无菌物品发放护理管控行动计划

一、行动背景与现状评估

（一）当前管控基础

截至2025年末，本院消毒供应中心（CSSD）承担全院12个手术科室、8个非手术临床科室、3个门诊诊疗中心共218类无菌物品的发放供应工作，2025年全年发放无菌物品共146.2万件，其中手术器械包42.8万件、专科护理包26.3万件、一次性无菌耗材77.1万件。现有发放区域总面积112㎡，划分污染接收区、核对区、恒温储存发放区、应急备用区4个功能分区，配置全自动智能仓储发放系统1套、温度湿度实时监测终端6台、生物指示剂阅读器2台、手卫生设施5处，固定发放岗位护士4名，其中主管护师2名、护师1名、护士1名，平均从事CSSD工作年限5.8年。

（二）现存风险与问题

基于2025年全年质量监测数据，当前无菌物品发放环节存在以下明确风险：

1.发放错误率超标：全年累计出现发放错误128起，整体错误率为0.087‰，超出国家卫健委《医院消毒供应中心管理规范》要求的≤0.05‰的管控标准，其中科室申领信息与实际发放不符占比48.4%，无菌包标识识别错误占比32.8%，错发过期物品占比18.8%。

2.储存环境合规性不足：2025年全年监测发放储存区温湿度共1460次，不合格次数为52次，不合格率3.56%，其中夏季湿度超标占不合格总数的84.6%，最高相对湿度达到78%，超出要求的≤60%的标准，存在无菌物品