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院感重点科室督查表

本督查表依据《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《医疗机构手卫生规范》（WS/T313-2019）等国家现行医院感染管理法律法规、行业标准及规范性文件制定，适用于各级各类医疗机构医院感染管理部门对重点科室的日常督查、专项督查、等级评审自查及突发公共卫生事件期间的应急督查，督查结果可直接与科室绩效考核、评优评先挂钩。督查采用资料查阅、现场查看、操作考核、采样监测相结合的方式，所有督查项均需明确判定依据，确保结果客观、公正、可追溯。

一、通用基础项督查（所有重点科室均需覆盖，占总分40%，即40分）

（一）组织管理与制度建设（5分）

1.督查内容：科室成立由科主任、护士长任组长的院感管理小组，配备至少1名兼职院感管理员，职责明确、分工清晰；制定符合科室运营特点的院感防控制度、操作流程及应急预案（至少包含手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置、院感暴发应急处置等核心内容），每半年至少修订1次，国家新规范出台后1个月内完成更新；每月至少开展1次科室院感自查，形成规范的自查记录及问题整改台账，明确整改责任人、整改时限，实现整改闭环。

2.督查方法：查阅科室院感管理小组正式文件、制度文本、全员培训记录、近3个月自查及整改台账；现场抽查2名医护人员对核心制度的掌握情况；核实1-