院感质量管理考核标准.docxVIP

院感质量管理考核标准

1.1适用范围

本标准适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障部门及为医院提供服务的第三方机构（含保洁、陪护、消毒供应外包、医用织物洗涤外包、医疗废物转运外包等），是医院感染（以下简称院感）质量管理监督、评价、考核的核心依据，所有涉及院感防控的部门及人员均需严格遵照执行。

1.2考核原则

坚持“客观公正、量化可测、权责统一、持续改进”的基本原则，以国家卫生健康委发布的《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2023）《医院感染诊断标准（2001年版）》等现行规范标准为依据，以降低院感发病率、防范院感暴发事件、保障医疗质量安全为核心目标，考核过程全程留痕、结果公开透明，与绩效分配、评优评先直接挂钩。

1.3考核组织

成立由医院感染管理委员会主任任组长，院感科、医务科、护理部、药学部、检验科、后勤保障科、设备科、人事科、财务科负责人为成员的院感质量管理考核工作组，全面负责考核方案审定、考核结果认定、申诉复核等工作。工作组日常办事机构设在院感科，具体承担考核计划制定、考核实施、数据汇总、结果反馈、整改督办等工作。各临床、医技科室成立由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成的科室院感管理小组，负责本科室院感日常自查、问题整改、科内培训等工作，科主任为本科室院感管理