一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

;汇报目录;PART01;从压疮到压力性损伤，名字改了，认识也跟着变了;NPIAP2019分期：先看表皮，再看深度;3期、4期和两种说不清的特殊类型;骨头顶着床的地方，就是压疮最先冒头的地方;哪些患者天生就是压疮候选——危险因素分层;PART02;患者基本情况：一位高龄、卧床、营养差的老爷子;入院时的皮肤评估与护理计划，现在回头看问题不少;压疮是怎么被发现的——发现经过还原;把时间线拉直：从入院到发现压疮的8天;PART03;RCA是什么：不是追责，是挖系统的漏洞;RCA六步法：一步一步往下挖;三个常用工具：鱼骨图、5Why、柏拉图怎么搭着用;PART04;事件经过的几个关键节点：每一环都松了一寸;暴露出来的直接问题清单：先把账记上;PART05;鱼骨图铺开：五个维度、十五条可疑线索;人员维度：不是某个人不负责任，是警觉性整体松了;物料与环境：该给的装备没跟上;制度与流程：这才是真正的根所在;5Why连问：从没翻身一路挖到制度闭环;三条根本原因确认：每条都能落到具体动作上;PART06;整改措施总览：三个方向、九件具体的事;先救眼前：这例患者的创面怎么处理;床旁交接清单：把查皮肤这件事钉死;培训和质控换个做法：从纸面走向床边;PART07;三个月追踪：几个关键数字的变化;护理难点讨论与一点个人反思;健康宣教：教会患者和家属自己防压疮;科室预防策略：把防线前移到入