一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

;目录;PART01;什么才算院内压力性损伤不良事件？;为什么这件事值得我们坐下来做根因分析？;本章小结：压疮不良事件不是运气不好;PART02;病例基本信息;事件发生时间线：7天里到底发生了什么？;发现时的局部皮肤情况;本章小结：这例压疮是怎么一步步长出来的？;PART03;压力性损伤到底是怎么发生的？;压疮最喜欢长在哪些地方？;Braden量表：我们是怎么判断风险的？;压疮预防的三板斧：减压、翻身、护皮肤;本章小结：基础知识都在这了，问题出在哪？;PART04;RCA根因分析：怎么一步步挖原因？;鱼骨图分析：人员因素这根刺;鱼骨图分析：流程制度与环境因素;5Why追因：从没翻身一路挖到根上;根因确认：三层原因的归类;本章小结：根因不是谁没做好，是哪里没设计好;PART05;整改一：把模糊制度改成可执行规范;整改二：补上执行环节的兜底机制;整改三：把家属从阻力变成同盟;本章小结：整改措施的三个层次;整改效果追踪：三个月后的数据对比;临床真实痛点：哪些问题最难解决？;健康宣教：跟患者及家属说清楚这几件事;小结：从一例压疮事件学到了什么？;