一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

;本次复盘的路线图;PART01;先把概念对齐：什么算「压力性损伤不良事件」;RCA到底在干什么——不是找谁倒霉，是找哪几片奶酪同时破了洞;本案例RCA的启动：谁、在什么时候、坐下来查这件事;PART02;患者基本情况：82岁男性，脑梗死后卧床;住院这九天里，治疗上做了什么，病人活动度又怎么一点点掉下去的;入院Braden评分：11分，落在高度危险区间;PART03;NPIAP2019压力性损伤六分期：别再只说「1期、2期」四个字;从红斑到露骨：四期压力性损伤的剖面长这样;好发部位：骨隆突才是「根据地」，别只盯着骶尾;危险因素不是清单——是把这次这个病人身上的点逐个点亮;预防就四句话：减压、保干、减摩、喂好——别把它想复杂;PART04;九天时间线：从皮肤完整到发现红斑，每一步都记在这;D9晨交班时那块红斑：当时我们看到了什么，又漏掉了什么;近端原因：把九天上发生的「直接动作缺口」一条一条列出来;把这些缺口按「人、机、料、法、环」归到五个筐里;根本原因分析（一）：鱼骨图把五类原因同时摊开;根本原因分析（二）：顺着「夜间没翻身」这条链，一连问五个为什么;三条根本原因：这才是我们接下来要动刀的地方;PART07;整改（一）：组织管理——把良心活搬进排班表;整改（二）：评估预警——复评触发条件写进系统，不靠人记;整改（三）：减压体位——30°侧卧，不是