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住院病历书写

姓名：李建国性别：男年龄：62岁职业：退休工人籍贯：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX小区12号楼3单元501室联系电话：138XXXX7890入院日期：2024年03月12日09:45记录日期：2024年03月12日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：青霉素类药物过敏（1998年输注青霉素后出现全身皮疹、瘙痒，停药后3天缓解，未再接触）住院号：202403120017科室：呼吸与危重症医学科三病区床号：15床

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷、气促3天，发热1天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量约每日10-20ml，症状以冬季及受凉后加重，夏季缓解，每年持续时间累计超过3个月，伴活动后轻度气促，当时未予重视，未规律诊治。5年前患者咳嗽、咳痰症状加重，活动后气促明显，爬3层楼即需停歇，遂至本院门诊就诊，行肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予沙丁胺醇气雾剂按需使用、氨溴索口服祛痰治疗后症状缓解。此后患者症状仍反复发作，每年急性加重2-3次，多因受凉诱发，加重时伴黄脓痰、气促加剧，需住院予抗感染、平喘治疗后好转，平时未规律使用吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂（ICS/LABA）制剂，仅在症状加重时自行使用沙丁胺醇气雾剂，每年因急性