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医疗机构手术安全核查实施工作规程

一、总则

手术安全核查是防止手术错误、保障患者安全的最后一道防线，其执行刚性不因手术大小、术者资历或时间紧迫而打折扣。

（一）目的与适用范围

本规程规范医疗机构手术安全核查的组织、执行、监督与改进全流程，确保每一台手术在麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前三个关键时间点完成结构化核查。

本规程适用于医疗机构内所有实施麻醉的手术，包括但不限于择期手术、急诊手术、介入手术、腔镜手术、门诊小手术。局麻下不涉及切开体表的小手术可参照执行简化核查流程，但必须有书面记录。

（二）工作原则

强制性原则：手术安全核查是不可商量的强制动作，未完成核查严禁开始手术。

全员参与原则：核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同完成，缺一不可，任何一方不得授权他人代签。

口头确认原则：核查必须现场口头执行，禁止事后补签、预签或代签。

独立交叉核对原则：每一项关键信息至少经两人独立核对确认，不依赖单方记忆或主观判断。

不中断原则：核查进行期间，非紧急情况下不得接听电话、处理其他事务。

二、组织管理与职责划分

手术安全核查不是手术医师一个人的事，其成败取决于一个分工明确、互相制衡的三方协作体系。

（一）RACI权责矩阵

事项

手术医师

麻醉医师

巡回护士

器械护士

医务部门

患者身份核对

R/A

R

R

I

I

手术部位标识

R/A

I

R

C

I

知情同意确认

A

C