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医疗机构不良事件分析报告

本报告基于2023年1月1日—12月31日某省域内127家三级公立医院（含综合医院72家、中医医院28家、儿童/妇产/肿瘤/精神/口腔等专科医疗机构27家）医疗质量安全不良事件主动上报数据，结合每季度现场质控核查、病例抽样回溯结果开展系统分析，梳理不良事件发生特征、根本原因及管理短板，提出针对性改进策略，为持续提升医疗质量安全水平、减少可预防医疗伤害提供数据支撑。

2023年监测范围内医疗机构累计主动上报医疗质量安全不良事件47296例，上报密度为每百出院人次1.72例，较2022年的1.48例提升16.22%，整体上报主动性呈稳步上升趋势。从季度上报趋势看，一季度上报10127例、二季度上报11862例、三季度上报12459例、四季度上报12848例，逐季递增，其中三季度、四季度上报量增长主要源于Ⅳ级隐患事件上报量提升，分别较二季度增长12.37%、16.89%，反映临床一线对潜在风险的识别敏感性有所增强。按照国家医疗质量安全不良事件分级标准分类，Ⅰ级事件（警告事件，指非预期死亡、非疾病自然进展导致的永久性功能丧失）共124例，占总上报量的0.26%；Ⅱ级事件（不良后果事件，指因诊疗活动偏差造成患者机体或功能损害，需采取额外干预措施）共1873例，占3.96%；Ⅲ级事件（未造成后果事件，指错误已发生但未对患者造成任何损害）共32419例，占68.54%；