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最新儿科病历书写

儿科病历是记录儿童从出生到青少年阶段疾病发生、发展、诊疗转归全过程的法定医疗文书，因服务对象处于连续生长发育的特殊阶段，病史采集高度依赖监护人代述、体征配合度差、病情变化快且不典型，其书写要求较成人病历更具特殊性，所有内容必须严格遵循《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》要求，做到数据准确、要素齐全、逻辑清晰、表述规范，兼具临床诊疗、医学举证、教学科研、公共卫生监测多重价值。

一、儿科病历书写通用核心原则

一是真实客观性原则。所有病史内容必须通过详细询问病史陈述者、现场查体、客观检查结果获取，严禁主观臆断、编造内容。因儿科病史多由监护人、保育员等第三方提供，必须在病历开篇明确标注病史陈述者身份、与患儿关系、对患儿日常照护的熟悉程度、病史可靠度评级，如“病史陈述者：患儿母亲，日常全程照护患儿起居，表述逻辑清晰，对发病细节描述准确，病史可靠度：高”；若陈述者为隔辈亲属或邻居，仅能描述部分发病过程，需明确标注“病史可靠度：中等，部分细节待患儿父母补充核实”。二是时限合规原则。急诊病历需在接诊处置完成即刻书写，门急诊普通病历接诊后10分钟内完成，留观病历需在患儿离院2小时内完成，住院大病历需在患儿入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”字样，术后首次病程记录需在术后即刻完成，出院记录需在患儿出院后