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社区慢病随访制度(二篇)

为规范社区慢性疾病随访管理流程，提升常住居民中慢病患者的管理质量与疾病控制率，减少并发症发生风险，降低慢病致残、致死率，结合社区卫生服务覆盖范围与服务人口结构特点，制定本随访制度。

一、总则

（一）适用范围。本制度适用于辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中确诊的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤存活等慢病患者的随访管理工作，同时覆盖高血压前期、空腹血糖受损、慢阻肺高危等慢病高危人群的定期随访干预。

（二）工作原则。遵循“早发现、早干预、早管理”的原则，坚持分级分类管理、面对面随访为主、多方式协同的工作模式，确保随访覆盖全面、内容规范、数据真实、干预有效。

（三）职责主体。社区卫生服务中心为慢病随访管理的责任主体，由慢病管理科牵头，各家庭医生团队具体落实，社区居委会、网格员协助开展患者摸排、随访通知等工作。

二、随访对象与分层标准

（一）确诊患者分层。根据患者疾病类型、控制情况、并发症严重程度，将随访对象分为一般管理、重点管理、特殊管理三个层级，具体判定标准如下：

1.原发性高血压患者

（1）一般管理组：未使用降压药物或使用降压药物情况下，连续3个月血压控制达标（普通患者收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，合并糖尿病/慢性肾病/冠心病患者收缩压130mmHg且舒张压80mmHg），无靶器官损害与