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社区慢病随访制度

为规范辖区慢性非传染性疾病（以下简称慢病）随访管理工作，提升慢病防控质量，降低慢病并发症发生率、致残率和死亡率，提高居民健康水平与生活质量，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》《中国结核病防治规划实施工作指南（2020年版）》《慢性阻塞性肺疾病健康管理规范（2021年版）》等文件要求，结合辖区慢病流行特点与管理实际，制定本管理制度。

1.适用范围与职责分工

1.1适用范围

本制度适用于辖区内所有社区卫生服务中心（站）、村卫生室从事慢病随访管理的工作人员，以及纳入社区慢病管理的常住慢病患者（指在辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民）。

1.2职责分工

1.2.1社区卫生服务中心公共卫生科：为慢病随访管理的牵头科室，负责制定辖区慢病随访工作计划、组织实施、质量控制、人员培训、数据汇总上报、档案管理等工作；负责对接上级卫生健康行政部门、疾控中心、医联体单位，落实各项慢病防控任务。

1.2.2社区卫生服务中心临床科室（全科门诊、内科、中医科等）：负责门诊就诊慢病患者的确诊、随访干预、用药指导、转诊等工作，配合公卫科开展慢病患者筛查、健康体检等工作。

1.2.3社区卫生服务站（村卫生室）：负责辖区内慢病患者的日常随访、健康宣教、