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术前病例讨论管理规范

一、管理目的与适用范围

为规范医疗机构术前病例讨论管理，落实《医疗质量管理办法》《手术分级管理制度》《医疗技术临床应用管理办法》等国家法规要求，强化手术风险预判与管控，降低围术期并发症发生率，保障医疗安全与医疗质量，结合临床实际制定本规范。

本规范适用于二级及以上医疗机构开展的所有住院患者手术、介入治疗、有创操作的术前病例讨论；门诊手术、日间手术参照本规范执行，一级及以下基层医疗机构可结合自身服务能力调整讨论指征与管理要求。

二、组织管理与职责分工

1.医务管理部门职责

医务管理部门是本机构术前病例讨论的归口管理部门，主要职责包括：制定符合本机构实际的术前讨论实施细则，组织开展全员培训，定期开展监督检查与质量考核，牵头组织多学科（MDT）术前疑难病例讨论，对讨论中发现的重大风险与问题进行协调处置，推动术前讨论质量持续改进。医务管理部门每季度至少开展1次术前病例讨论质量抽查，抽查样本量不低于同期出院手术病例的15%，抽查结果纳入科室医疗质量绩效考核。

2.临床手术科室职责

手术科室主任是本科室术前病例讨论管理第一责任人，负责落实本机构术前讨论制度，组织开展科室内部术前讨论，指定具有主治医师及以上职称人员负责本科室术前讨论记录的审核与归档管理。手术科室每月开展1次术前讨论质量全覆盖自查，对自查发现的不规范讨论，责令相关医疗组限期整改，重新组织讨论。

3.人员资质要