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树脂补牙知情同意书

本人_______（患者姓名），性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________，因□牙齿龋病（蛀牙）□牙齿外伤缺损□牙齿楔状缺损□牙间隙过大关闭□畸形牙改形□前牙美容修复□其他：________，于____年____月____日在____（医疗机构名称）口腔科/口腔诊所就诊，经医师检查诊断为：____________________（例如：16牙近中邻合面中龋、21牙切端1/3缺损、45牙牙颈部楔状缺损伴牙本质敏感等），医师已就我目前的病情、可供选择的所有治疗方案进行了充分告知，我在充分理解所有内容的基础上，自愿选择接受复合树脂充填修复治疗（即树脂补牙），现已知情并同意以下全部内容：

一、病情诊断与治疗目的告知

本次经口腔检查及辅助影像学检查，确诊我共有____颗患牙存在牙体硬组织缺损，符合树脂补牙治疗指征。根据2018年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查数据，我国5岁儿童乳牙龋患率为70.9%，12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，35~44岁成年人龋患率为89.0%，55~64岁中老年人龋患率为95.6%，其中龋病未治疗率在成年人群中高达86.9%以上。龋病是一种慢性进行性破坏性疾病，病变一旦发生无法自愈，会持续破坏牙体硬组织，若不及时干预，会逐步发展为牙髓炎