放射科诊断报告书写规范（最新版）.docx

放射科诊断报告书写规范（最新版）

第一章总则

一、制定目的

为统一各级医疗机构放射科诊断报告书写标准，规范放射诊断执业行为，降低漏诊、误诊发生率，保障医疗质量与患者安全，依据现行放射诊疗管理、病历管理相关法规要求制定本规范。本规范所有条款均为强制执行条款，放射科所有在岗诊断医师、审核医师、技术人员必须严格遵照执行。

二、适用范围

本规范适用于全国各级各类开展放射诊断服务的医疗机构放射科室，覆盖X线摄影、X线造影、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MR）、数字减影血管造影（DSA）、核素显像等所有放射诊断检查项目。所有放射诊断医师出具的具备法律效力的正式诊断报告，必须符合本规范全部要求，不得随意简化内容、省略必填环节。

三、基本遵循原则

放射诊断报告书写全程必须严格遵守四项核心原则：第一是科学性原则，所有影像描述必须基于扫描获得的客观影像信息，不得加入无依据的主观推断；第二是严谨性原则，所有表述精准无歧义，不得使用模糊性、诱导性文字；第三是规范性原则，报告结构、术语、数值单位全部符合现行医学影像行业统一标准；第四是时效性原则，严格按照规定时限完成报告书写、审核、发布全流程，不得无故拖延出具报告时间。

第二章放射科诊断报告基本构成要素

一、报告表头必填内容

1.机构与患者基础信息

报告表头顶部必须明确标注出具报告的医疗机构放射科全称，下方依次排列患者基础信息字段，所有字段不得空