腹膜透析置管术知情同意书.docx

腹膜透析置管术知情同意书

医院名称：______________（以下简称“医方”）

科室：肾内科病区/床位：______________

患者姓名：____________性别：__年龄：__住院号/门诊号：____________

联系电话：13X******身份识别方式：**□姓名+住院号□腕带核对□家属确认

一、患者诊断及置管指征

肾衰竭患者进行腹膜透析前，医方须确认患者符合手术指征并记录依据，本节内容由主管医师逐项填写。

?目前诊断：______________________________________________

?肾功能情况：eG